Жду новый пост

Серия «Профессия / работа / карьера»

где показана зарплата начинающей мед.сестры (возраст 20 лет) за март 2023 года:

• Ставка 5 406.00 фр.

• Доплата за ночные 250.00 фр.

• Доплата за выходные и праздничные 169.15 фр.

Итого 5 825.15 фр. брутто и 5 307.00 фр. нетто, т.е. на все выплаты ушло всего 518.15 фр., что, конечно же, немного так впечатляет.

Какие же выплаты там учтены? Разберёмся:

• AHV - гос.пенсионное страхование: 5.3% или 308.75 фр

• ALV - страховка по потере работы: 1.1% или 64.10 фр.

• NBU - страхование несчастных случаев: 1.05% или 61.15 фр.

• BVG - проф.пенсионное страхование: 1.5% или 60.55 фр.*

• KTG - страхование больничных выплат: 0.405% или 23.60 фр.

* работодатель указал тут доход 4035.55 фр. как расчётный - имеет право, т.к. тут работодатель указывает застрахованный доход, который может быть ниже фактического.

Указанные выше выплаты - это только доля работника, работодатель платит за него из своего кармана примерно столько же.

Oтмечаем про себя, что нет указания налоговых выплат. А также нет выплат по мед.страховке (как, например, в Германии, где работодатель оплачивает её половину, а в Швейцарии это полностью ответственность работника, за исключением страхования от несчастных случаев - тут пополам).

А как тогда платят налоги?

Граждане Швейцарии, неграждане с постоянным видом на жительство, а также самозанятые неграждане вне зависимости от ВНЖ платят налоги самостоятельно после подачи налоговой декларации. Т.е. они получают ЗП до вычета налогов себе на счёт, а потом раз в год подают декларацию, где, в зависимости от налогооблагаемого дохода, рассчитывается (с помощью таблиц, а не по процентам ) сколько налогов надо заплатить (по налогам, кстати, я уже писал общий пост: Коротко про налоги (НДФЛ + имущество) в Швейцарии).

Кто-то спросит: ну и сколько налогов она (медсестра из примера в видео) заплатит?

Для кантона Берн есть интернет-страница, где можно это дело посчитать (примерно) самостоятельно: Steuerrechner (be.ch)

Для расчёта берётся сумма, оставшаяся после соц. / страховых выплат, которая умножается на 13 (в Швейцарии 13 зарплат: 12 каждый месяц + половина ЗП, обычно, в июне и вторая половина в декабре) = 68 900 фр. - налогооблагаемый доход, и налогов она заплатит (взял кантон Берн, город Бургдорф - где сам живу, онa не замужем, детей нет, религия - пусть атеист, накоплений / имущества нет):

14 296.05 фр. за год, из них:

• федеральный налог - 950.90 фр.

• кантональный налог - 8 672.20 фр.

• муниципальный налог - 4 672.95 фр.

что составит 20.75% от налогооблагаемого дохода или 18.88% от всего брутто-дохода ( 5 825 * 13 = 75 725 фр.).

И это- максимум, без учёта налоговой декларации, куда можно вписать расходы, уменьшающие налогооблагаемый доход и, соответственно, налоговую нагрузку. На эту тему будет отдельный пост, кстати. Так что stay tuned.

Вот и получается, что в Швейцарии "нетто" часто подразумевает под собой доход ДО выплаты налогов, и имейте это в виду при просмотре видео, как то в примере выше.

P.S.

Совсем коротко про иностранцев с временным видом на жительство, которые работают по найму: они платят только т.н. Quellensteuer - аналог НДФЛ, который, в отличие от написанного выше, выплачивается каждый месяц с каждой зарплаты (работодатель раccчитывает этот налог исходя из брутто-дохода по спец.таблицам и перечисляет деньги напрямую в налоговую, вычитая её из ЗП). И вот если бы наша медсестра платила бы Quellensteuer, то налог её составил бы (опять оф.калькулятор):

всего-то 8 409 фр. в год (!) или порядка 11% от брутто-дохода!

Несправедливо по отношению к швейцарцам, нет? Почему они платят больше?!

А это часть политики Швейцарии по привлечению квалифицированной (и не очень) иностранной рабочей силы, т.е. им намерено снижают налоговую нагрузку, чтобы сделать страну более привлекательной для работы. Но вот если ты хочешь здесь остаться на долгое время, то плати.

На этом пока всё.

Если есть вопросы / пожелания / дополнения - милости прошу: отвечу / учту / дополню.

Всем хорошего дня!

Бытует мнение, что рентгенология как отдельное направления изживает себя, и с работой врача-рентгенолога может справиться и обычный компьютер: просто научи его анализировать снимки и дело сделано. Вроде всё просто: люди устроены примерно одинаково, болезни тоже одни и те же, так что же мешает создать систему распознавания разных болезней с выдачей заключения? Давайте разберёмся.

В решении данной задачи есть ряд проблем, которые необходимо учесть и обойти.

Проблема первая и самая главная: ответственность

Сейчас есть врач-рентгенолог (радиолог), который своей подписью подтверждает правильность выданного заключения и, таким образом, перенимает на себя ответственность за возможные ошибки в трактовке данных обследования и постановке диагноза. То есть все претензии в случае ошибки - к нему и, по идее, он также несёт материальную ответственность за нанесённый ущерб.

Вопрос: к кому обращаться в случае, если система компьютерно-ассистированной диагностики (КАД, как это называют) выдаст ошибочный результат? В компанию, где эта система была разработана? Или в диагностический центр, где систему использовали? Или к производителю диагностического аппарата? Или ещё куда? Правовой базы по данной тематике пока нет, кто виноват и с кого требовать компенсации - тоже не понятно.

Компании-разработчики вряд-ли возьмут на себя такую ответственность, так как система заточена на обработку больших массивов данный, а чем больше обследований - тем больше возможных ошибок, за которые придётся отвечать (в том числе и деньгами). Но ответственным кого-то надо сделать. Может кого-то со средним мед. образованием или вообще без него? Тоже не особо катит, так как слишком большая ответственность, и к тому же за невысокую зарплату.

Остаётся кто-то с высшим мед.образованием т.е. врач. А что если сделать профильного специалиста ответственным за проверку результатов, выданных КАД? А что? Вот есть система распознавания лёгочных узлов - к пульмонологу или онкологу или торакальному хирургу; система обнаружения образований молочной железы - к гинекологу; переломов - к травматологу! Опухоли головного мозга - нейрохирург! Идеально! Однако им ведь необходимо время и на свою профильную работу, т.е. непосредственно работу с пациентами, которого и так не хватает, а тут ещё сидеть и за машиной проверять. Вот и остаётся врач-рентгенолог, так как диагностика - это именно его профиль.

Проблема вторая: высокая вариабельность полученного результата в зависимости от многих факторов

Что я имею в виду: пациенты имеют разную комплекцию, ведут себя по разному во время обследования (кто-то слушается и выполняет команды, кто-то не способен на это в силу разных причин), что отражается на качестве обследования, а именно возникают артефакты движения / дыхания, от металла в теле (протезы и т.п.). Опять же у разных производителей разные изображения (в рентгене и КТ это не так заметно, а вот в МРТ очень даже). И каждое обследование, получается, само по себе индивидуально. Да, мы имеем определённые стандарты, но в каждом отдельном случае мы имеем незначительные, но отхождения от "идеала". Вы скажете: систему можно натренировать на эти "отхождения" от стандартов и она всё-равно сможет распознавать патологии. Вот только бывают случаи, когда артефактов настолько много, что никакая система не поможет "расшифровать" что у пациента, только человек, который знает куда смотреть, умеет определить что артефакт, а что реально на основании своего профессионального опыта и, как ни странно, интуиции.

Проблема третья, вытекающая из предыдущей: необходимость в стандартизации обследований для их постобработки КАДом

Сейчас область применения КАД больше ограничивается детекцией лёгочных очагов, образований молочной железы, есть разработки для выявления переломов костей. Также разрабатываются решения для сосудистой диагностики (определение сужений сосудов с определением процента сужения). Есть решения для детекции опухолей головного мозга, а также образований простаты. И не сложно заметить 2 особенности этих программных решений:

• каждое решение под одну конкретную патологию или орган

• необходимые обследования для каждого случая применения КАД относительно легко поддаются стандартизации (т.е. пишется стандартный протокол, по которому проводят все исследования), так как именно стандартизация обеспечивает и гарантирует наиболее корректную работу данного программного обеспечения, а это, к сожалению, не всегда возможно.

Проблема четвёртая: нет единого решения для решения комплексных задач

То есть на текущий момент нет единого решения для выявления большого числа патологий за один присест. И получается, что если провел КТ исследование органов грудной клетки, то массив данных уходит в КАД для выявления лёгочных очагов и, если была травма, дополнительно в КАД для выявления переломов (тех же рёбер). И перепроверять данные придётся уже из 2 источников, что, как бы, работу рентгенолога не особо упрощает, так как ему всё-равно приходится просматривать КТ на предмет тоже плеврального или перикардиального выпота, лимфатических узлов, инфльтратов в лёгких и т.д.

Разработка такого комплексного решения - огромный труд, так как патологий пруд-пруди и внести их все в систему, да и ещё научить систему распознавать что это - крайне сложно и трудоёмко. Теоретически можно научить КАД просто распознавать, что что-то не так и это может помочь особенно начинающему специалисту, но о самостоятельной диагностике без участия человека речь пока не идёт.

Проблема пятая: финансовый вопрос

Каждое решение стоит своих денег (одноразовый платёж, но всё чаше подписка) + под каждое решение необходим свой отдельный сервер. Необходимы также широкие каналы связи для передачи большого объёма данных от аппарата в КАД и от КАД на рабочую станция врача-рентгенолога + возможность одновременной обработки нескольких пациентов и одновременной отгрузки данных на несколько рабочих станций, что дополнительно может потребовать модернизацию телекоммуникационного оборудования.

Вот и получается, что все имеющиеся на данный момент решения для компьютерно-ассистированной диагностики имеют лишь ограниченное применение в повседневной практике и да, теоретически могут помочь оптимизировать процесс оценки и постановки диагноза в каких-то профильных институтах (например с уклоном в сенологию - диагностику заболеваний молочной железы; или в сосудистой диагностике или в нейрохирургии и т.п.). Также их активно используют в исследовательских целях в научных институтах.

Но для широкого применения они пока остаются вне игры из-за их дороговизны, ограниченной области применения и необходимости перепроверки полученных результатов (что, в конечном итоге, может иметь противоположных эффект и замедлить работу врача, так что ему становится проще посмотреть обследование самому и быстренько написать заключение)

Я скажу из своего опыта работы за рубежом (2 клиники в Германии и 2 в Швейцарии):

В Германии мы этими системами не пользовались от слова совсем.

КАД для выявления лёгочных очагов у нас был только в Бургдорфе (Швейцария), и, если честно, им практически никто не пользовался: для получения данных необходимо было открывать отдельную программу + много ложноположительных результатов, что в итоге сильно замедляло работу и реально было проще и намного быстрее просмотреть КТ самому (учитывая довольно большую нагрузку за смену).

На текущем месте работы (Берн, Швейцария) мы получаем периодически результаты работы КАД по выявлению очагов в молочных железах (установлен не у нас, но в одной из частных практик) и результаты тоже не особо впечатляющие, так как система пишет патологию и нам присылают пациенток на дальнейшее обследование, которое нередко не даёт никаких результатов, а точнее оказывается в конечном итоге без патологии. Нет, так может быть и лучше, но при ретроспективном просмотре я и мои коллеги сразу бы написали в заключении "без патологии" и на этом бы успокоилимь.

Короче, на данный момент времени речи о замещении врачей-рентгенологов компьютерами не идёт. Работа ведётся больше в сторону разработки систем, в теории помогающих рентгенологам быстрее обрабатывать постоянно растущий объём работы (в нашей клинике, по сравнению с данными 10-летней давности, количество проводимых КТ и МРТ утроилось), но и до этого, по крайней мере в самых обычных больницах, пока ещё далеко.

Основной фокус применения ИИ в настоящее время: оптимизация изображения и скорости проведения обследований

Всё больше и больше производителей предлагают интегрированные в КТ решения для ИИ-ассистированного удаления шума из КТ-изображений, что позволяет проводить КТ-обследования с более низкой дозой без потери качества. Также в КТ используются системы подавления артефактов от металлоконструкций (протезы, платы и т.п.).

В МРТ активно разрабатываются и продвигаются такие решения как коррекция дыхательных движений у неконтактных пациентов, что позволяет проводить обследования без необходимости задержки дыхания (например МРТ сердца или печени), также есть решения для ИИ-ассистированного проведения обследования, где система сама определяет анатомические маркеры и сама планирует те или иные секвенции, тем самым облегчая работу рентгенлаборантов. Также есть возможность с помощью ИИ ускорить обследование путём сокращения времени на получение той или иной секвенции в МРТ, когда сам аппарат физически получает только базовые Т1- и Т2-взвешенные изображения, а ИИ на их основе строит другие "секвенции", например с жироподавлением и т.п., что уменьшает время обследования минимум на треть без потери качества диагностики. И вот здесь реально бум.

И в ближайшей перспективе нас ожидает дальнейший рост числа обследований + я всё-таки надеюсь, что появятся реально простые в использовании, надёжные и эффективные решения для облегчения нашей работы (хотя бы для отсеивания пациентов без патологий), так как справляться с таким наплывом обследований становится всё сложнее и сложнее. Так что работы будет предостаточно.

На этом закончу.

Если есть вопросы / дополнения / пожелания - милости прошу в комментарии: отвечу / дополню / учту. Если увидели ошибку - дайте знать, исправлю, пока не поздно.

Всем хорошей недели!

Также, для того, чтобы ординатуру зачли, необходимо проходить её в аккредитованном мед.учреждении, которые делятся на 3 категории:

• А: имеют право обучения в течение 4 лет

• В: имеют право обучения в течение 3 лет

• С: в течение 2 лет

Категория учреждению выдаётся специальной комиссией, отвечающей за ординатуру (Schweizerisches Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung - SIWF) после проверки и зависит от спектра обследований, проводимых в учреждении. Полный спектр по радиологии - категория А и т.д. У нас в Бургдорфе была категория С, т.е. мы могли обучать максимум 2 года + был 1 год обучения по диагностической нейрорадиологии, итого 3 года.

При этом минимум 2 года необходимо проходить ординатуру в учреждении категории А. Т.е. будет необходимо сменить пару мест, чтобы её окончить.

Сам процесс обучения, теоретически, структурирован и разделяется на циклы типа:

• 3 месяца только рентген

• 3 месяца только КТ

• 3 месяца УЗИ

• 3 месяца МРТ

после чего разрешают дежурить (в некоторых больницах ординаторы начинают дежурить ещё раньше, после прохождения циклов по КТ и УЗИ).

Затем циклы повторяются или идёт смешанная работа по разным модальностям. Где, как и как долго - всё зависит от учреждения и от принятой там программы. Но встречается и методика т.н. learning by doing т.е. просто бросают ординаторов в "холодную воду" и пусть сами барахтаются.

Интересно, что на экзамен на сертификат-специалиста можно подаваться раньше, чем пройдёт необходимый срок в пять лет, но даже при успешной сдаче экзамена сертификат не дадут, а заставят отработать необходимым минимум в ординатуре, а также предоставить полностью заполненный каталог.

Короче путь этот не прост и нередко занимает не пять, но больше лет.

Сам экзамен проходит в 2 этапа:

• письменный тест

• собеседование + практическая часть

Тест, или первая часть - ни что иное как обычный квалификационный тест, где даются вопросы с несколькими ответами, из которых надо выбрать правильный.

Вторая часть - беседа с умными людьми, где надо пройти через ряд "светил" радиологии по 7 органам / системам (абдоминальная радиология и т.п.) + необходимо решить 28 практических случаев (распознать по снимкам ту или иную патологию).

И да, экзамен на сертификат специалиста в Швейцарии платный и стоит 4 000 франков (или 414 тысяч рублей по текущему курсу).

Специализации / субспециализации

В радиологии также можно получить дополнительную специализацию по:

• детской радиологии (всё что связано с обследованием детей)

• диагностической нейрорадиологии (центральная и периферическая нервная система)

• инвазионной (интервенционной) нейрорадиологии

Длится это дополнительные 2 года по каждой специализации. Некоторе проходят специализацию ещё во время ординатуры по общей радиологии и потом просто сдают один экзамен на общего радиолога + ещё один экзамен по специализации. Кто-то идёт на специализацию уже после того, как отработал некоторое время общим радиологом.

Также есть неофициальные специализации по системам органов типа абдоминальной / торакальной / кардиоваскулярной радиологии, онкологической диагностике, сенологии (заболевания молочных желёз), радиология органов головы и шеи, радиология опорно-двигательного аппарата, урогенитальная радиология, т.е. когда врач-рентгенолог (радиолог) углублённо занимается только чем-то одним, что ему нравится, т.е. врач сам выбирает куда развиваться дальше в зависимости от того, где работает и какие субспециализации там требуются. Отдельной ординатуры по этим субспециализациям нет.

А что же я?

Коротко расскажу про себя:

Я проходил ординатуру в Германии (4 года из 5, так как 1 год российской интернатуры мне зачли в счёт немецкой ординатуры) с августа 2011 по ноябрь 2015 года, когда сдал экзамен на сертификат врача-радиолога (показывал его в прошлой части). Планировал пойти дальше в нейрорадиологию, но не получилось найти место (отправил примерно 20 резюме - 4 отказа, остальные ничего даже не ответили). Расстраиваться не стал, решил, что от судьбы не уйдёшь и быть мне общим радиологом. И я занимаюсь сейчас практически всем (за исключением узкоспециализированных обследований типа МР-спектроскопий / трактографий, вмешательств типа радиочастотной аблации опухолей и сосудистых интервенций).

В Бургдорфе (уже здесь, в Швейцарии) часто меня ставили в нейрорадиологию, также там я был ответственным по интервенционной радиологии + кардиоваскулярной и торакальной радиологии, входил в команду абдоминальщиков и онкодиагностики (включая раки простаты и прямой кишки), а также занимался плотно диагностикой опорно-двигательного аппарата. Ну и я был ответственным за наших ординаторов, которых было 5, и которым я проводил аттестацию по окончанию каждого цикла. А на текущем месте работы, ко всему вышеперечисленному, я дополнительно углубился в сенологию (диагностика заболеваний молочной железы, включая биопсии под контролем УЗИ / МРТ и маммографии т.е. стеретаксически).

На этом пока всё.

В следующей части поговорим про перспективы рентгенологии (радиологии), а также правда ли это, что рентгенология как отдельная дисциплина доживает последние годы и скоро будет заменена ИИ.

Как обычно, если есть вопросы / дополнения / пожелания - пишите: отвечу / дополню / учту.

Если увидели ошибку в тексте - дайте знать, исправлю, пока не поздно.

Короче, для общего понимания: врач-рентгенолог в России = врач-радиолог в Швейцарии (Германии, Франции, США и т.д.). Так и пишут в сертификатах-специалиста и при описании должности. Вот, допустим, мой немецкий сертификат врача-радиолога:

Так чем же занимается врач-рентгенолог (или радиолог, как здесь нас называют)

Работа наша предполагает владение всеми методами лучевой диагностики (кроме нуклеарной медицины типа сцинтиграфия, позитронно-эмисионная томография или ПЭТ, а также ПЭТ/КТ и ПЭТ/МР т.е. комбинация ПЭТ и КТ или ПЭТ и МР, так как этим занимаются отдельные специалисты по нуклеарным методам диагностики), а именно:

• Рентгенография

• Рентгеноскопия

• КТ

• МРТ

• УЗИ (кроме эндосонографий, УЗИ сердца, узкоспециализированных УЗ-обследований детей)

• Маммография

Сюда же включены и диагностические / терапевтические пункции под контролем вышеуказанных методов диагностики

под контролем КТ

• дренирование абсцессов и прочих жидкостных образований практически всех областей тела

• биопсии во всех областях тела

• терапия боли: эпидуральные и перирадикулярные инфильтрации в области поясничного отдела позвоночника; перирадикулярные инфильтрации в шейном отделе позвоночника; инфильтрации в области межпозвоночных суставов шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника; тазовые суставы (илеосакральное сочленение, симфиз); околосуставные сумки и т.п., включая также терапия висцеральный болей, а именно блокады чревного сплетения

под контролем УЗИ

• пункции поверхностных жидкостных образований

• биопсии поверхностных образований, включая лимф.узлы

• биопсии щитовидной железы

• биопсии молочной железы

• плевральные пункции

под контролем МРТ

• биопсии молочных желёз

под контролем маммографа

• биопсии молочных желёз + предоперационное маркирование (клипсы или метки, проволока)

под контролем рентгеноскопии

• инфильтрации суставов

• артрографии (введение контрастных веществ напрямую в сустав)

• миелографии (введение контрастного вещества в спиномозговой канал)

И это только то, что предлагаем мы в своём отделении.

В более крупных клиниках радиологи проводят и более специализированные обследования и манипуляции типа радиочастотных аблаций печени, криотерпий и т.д. и т.п. Также нередко радиологи (сейчас всё меньше и меньше, но всё-таки) проводят и сосудистые исследования (ангиографии), включая сосуды головного мозга (интервенционная нейрорадиология).

По итогу мы имеем универсального специалиста-диагноста, который обязан владеть всеми методами лучевой (и не только) диагностики, уметь их применять и интерпретировать результаты обследования, а также проводить минимальный набор диагностических и терапевтических манипуляций под контролем средств визуализации.

Здесь нет отдельной специализации только по рентгену / КТ / МРТ, нет врачей УЗ-диагностики, нет врачей т.н. рентгенохирургов. Это всё делают именно рентгенологи (радиологи).

В непосредственные обязанности врача-рентгенолога (радиолога) входит:

• проверка показаний / противопоказаний для проведения того или иного обследования

• проверка правильности выбора метода обследования и, если необходимо, корректировка (по предварительному согласованию с направляющим врачом)

• дизайн протокола обследования под каждый конкретный случай

• контроль за проведением обследования (качество изображения, артефакты, достаточность контрастирования и т.п.)

• интерпретация полученных результатов с написанием заключения

В практическом плане выглядит это так:

• прежде чем провести обследование, направление на обследование приходит мне на проверку (КТ, МРТ, рентгеноскопия, маммография, интервенции; иногда УЗИ или рентгены - если у рентгенлаборантов есть вопросы)

• я слежу, чтобы в направлении были написаны клинические данные и вопрос, на который надо дать ответ, на основании этого подтверждаю показание к проведению обследования

• при необходимости корректирую метод обследования (допустим назначили УЗИ, но я знаю, что на КТ будет видно лучше) после согласования с коллегой-клиницистом, который направил пациента к нам

• протоколирую обследование (допустим, КТ брюшной полости с оральным контрастированием и в/в контрастом портально-венозная фаза и т.п. или пишу какие МР-секвенции необходимо сделать в данном конкретном случае)

• при проведении обследования рентгенлаборанты могут мне в любой момент звонить и задавать уточняющие вопросы типа нужна ли экскреторная фаза в КТ или нужно ли повторить ту или иную секвенцию в МР + они информируют меня о всех проблемах с пациентом, включая аллергические реакции на в/в или прочий контраст

• я контролирую все полученные изображения на предмет качества и соответствия стандартам, просматриваю их, пишу заключение что и как с пациентом

  Примерно такой же порядок при проведении интервенций - пункций, который мы проводим

  где также проверяются показания для проведения того или иного вмешательства, а также планирование вмешательства (просмотр предыдущих исследований, планирование укладки и доступа) с последующим выполнением процедуры и написанием заключения как и что было проведено, что с пациентом.

То есть спектр нашей работы очень и очень обширен и ограничивается не только диагностикой, но иногда и непосредственно лечением пациентов.

Зарплатные ожидания

Тут у рентгенологов в Швейцарии всё вполне себе не плохо, так как рентгенологи (радиологи) находятся в топе по уровню дохода. Связано это с тем, что:

1. в Швейцарии пока очень хорошие тарифы на диагностику (допустим 1 МРТ стопы с контрастом стоит 500 франков, из которых порядка 200 франков - именно стоимость работы врача-рентгенолога)

2. большое количество обследований, так как диагностика очень доступна и пациентов активно обследуют (в городе, где я живу, на 16 тысяч человек 3 аппарат МРТ, 2 аппарата КТ, несколько рентгенов и несчётное количество УЗ-аппаратов; очередь на МРТ - 2-4 дня, на КТ - 1-2 дня; УЗ-обследования делают как радиологи, так и клинические коллеги часто в день обращения)

3. низкие сопутствующие расходы (фактически только расходы на оборудование, сопутствующие материалы типа в/в катетеров, контраста и т.п. + зарплата персонала), которые практически полностью покрываются стоимостью обследования

Всё это отражается на зарплате, которая даже в больницах с гос.участием (не государство напрямую, но кантоны и муниципалитеты) состоит не из одного оклада и надбавок за переработки / дежурства, но и также из премиальных (иногда процент от оборота отделения), которые могут составлять до половины оклада. Так у меня на позиции ведущего врача отделения был оклад 220 тысяч франков / год + 60 тысяч франков в год премия 1 (выплачивалась равными долями каждый месяц) + 60 тысяч франков в год премия 2 (выплачивалась 3 раза в год по 20 тысяч), итого получалось порядка 340 тысяч франков в год брутто или грубо в среднем по 28 тысяч франков брутто в месяц.

Вы скажете: ну, ведущий врач, оно и понятно.

Отвечу: да, будучи ординатором больших денег не увидишь. Однако уже на позиции старшего врача (Oberarzt), которую обычно дают сразу после прохождения ординатуры, зарплата в нашей местной больнице (город 16 тысяч человек, рядом с Берном) доходила до 220 тысяч франков в год, а на позиции и.о. ведущего врача (stellvertretender leitender Arzt) до 280 тысяч, что было выше, чем у коллег других специальностей.

Однако самые деньги получают радиологи в частных практиках, где зарплата врача-рентгенолога по найму составляет порядка 400 тысяч фр. в год, а если ты самозанятый врач, который работает сам на себя (так, кстати, часто устраиваются зав.отделением в больницах), то доход (именно доход, а не оборот) спокойно превышает полмиллиона франков в год (при работе на полную ставку).

Ок, на этом пока закончу.

В следующей части расскажу о том, как стать врачом-рентгенологом и о том, какие бывают субспециализации.

Если есть вопросы / дополнения / пожелания - милости прошу: отвечу / дополню / учту.

Если увидели ошибку в тексте - дайте знать (исправлю, пока не поздно).

Общение на "ты"

Везде. Не только между коллегами одного уровня (типа между ординаторами или средним мед.персоналом), но и через уровни, где мед.сестра обращается к зав.отделением на "ты", или ординатор говорит "ты" заведующему другого отделения. На "Вы" обращаются только при первом знакомстве (собеседование о приёме на работу или вне больницы, например, на каком-то обучении при общении с незнакомыми коллегами из других больниц), но у себя в учреждении - на "ты" со всеми.

Плоская структура управления

Да, есть зав.отделением, лидер. Однако многие решения принимаются коллегиально в рамках собраний или совещаний, где зав.отделением вносит своё предложения, а остальные высказываются за или против, говорят всё, что думают. Чревато-ли это, если твоё мнение не совпадает с мнением зав.отделения? Зависит от шефа, конечно. Всегда есть исключения и авторитарных мудаков никто не отменял, но таких, слава Богу, становится всё меньше и они все, в основном, из старого поколения, которое потихоньку уходит на покой. Так мы все вместе принимали решение о найме того или иного коллеги, вместе решали как будем дежурить (отменили ночные дежурства), вместе решали как будем работать во время эпидемии (амбулаторный приём был закрыт и нас было больше, чем надо, поэтому отправляли друг друга в отпуск по очереди, порядок которой определяли все вместе). Шеф был открыт к нашим предложениям по оптимизации рабочего процесса, которые выносились на всеобщее обсуждение и принимали или отклонялись мнением большинства. Короче почти демократия.

Планирование отпусков на год вперёд

И не только отпусков, но и всяких обучений тоже. Делается на отдельном собрании, где предварительно собираются, а потом обсуждаются все пожелания сотрудников и пишется календарь отпусков. Отпуск / курсы могут утвердить, а могут сказать, что на этой недели не получается, и тогда надо договариваться с коллегами, искать компромисс.

Рабочий день 10 часов

Может для кого-то это и нормально, но для меня после Германии, где я работал по 8 часов в день (40 часов в неделю) 10-часовой рабочий день был некоторым поводом для грусти. Часто рабочий день с 8 до 18 часов с перерывом на обед в 30-60 минут. Иногда рабочий день с 7:45 до 18:15 - зависит от учреждения.

Недоверие (на первых этапах)

На первых порах, в первые месяцы, к вам будут присматриваться, вас будут проверять, вас будут обсуждать (за спиной), о вас будут собирать мнение других коллег. Будут контролировать (явно или исподтишка ). К этому надо быть готовым. Это просто есть как есть.

Неспособность / нежелание говорить прямо о недостатках / проблемах

Открыто критику выражать, скорее всего, не будут, но есть определённые словесные маркеры, как понять, что что-то не так:

• ты вот написал / сделал / сказал что-то, это ок, но можно и так: бла-бла

• я случайно прочитал твоё заключение / выписку / и т.п., давай посмотрим вместе, у меня там есть пара вопросов

• а где ты этому научился? Интересно, не видел до этого.

И всё в таком роде, т.е. напрямую вам никто не скажет, где вы обосрались, но если обосрались сильно, то появятся такие вот намёки, и это значит, что ситуация уже так себе, а точнее это почти высшая степень серьёзности положения. Надо научиться чувствовать подобные ситуации и реагировать соответственным образом, так как от вас ждут исправления ошибки или признания её.

Так же, кстати, очень издалека, могут подписать на что-то. У меня так было, когда меня просто спросили выступал ли я на публике, на что я ответил что да, было дело. Через пару недель ко мне подошли и сказали, что планируется моё участие в мероприятии, где я должен сделать доклад и через пару дней от меня ждут тему доклада. Типа, ну ты же выступал уже, опыт есть, вперёд! Ага, супер.

Дотошность и требовательность

Да, любят потыкать тебя в твои ошибки, высказать своё мнение, докопаться до мелочей. Иносказательно так, намёками, но требуют выполнения / исправления того, так как им требуется (больше касается рентгенологов). Если пишешь заключение, то должен указать всё, вообще всё, иначе будут звонить или писать по электронке типа: ты вот не написал отдельно про желчный, он в порядке? Там точно ничего нет? А в заключении было написано: остальные органы без патологии, что как бы предполагает, что и желчный вполне себе тоже здоров. Моя тактика была следующая: первое время изучаю путём проб и ошибок (а также чтения заключений коллег) на что в данном учреждение обращают особое внимание и в своей работе стараюсь это в дальнейшем не упускать. Но надо отдать должное: благодаря этому я здесь научился много чему новому, что в Германии от меня ускользало. Was mich nicht umbringt, macht mich staerker (Что не убивает меня, делает меня сильнее).

Приятные бонусы на рабочем месте

В том плане, что часто предоставляется бесплатно кофе в любых количествах, а также вода (как газированная так и без газа). Различные мелочи на Пасху, Рождество типа крашенные яйца от больницы или мандарины и арахис. В Бургдорфе выдавали в конце года т.н. Reka-Geld - чеки-эквивалент настоящих денег, которыми можно было платить в определённых магазинах и, чем пользовался я, на заправках. Так мне выдавали этих чеков на 280 франков и следующие несколько месяцев я заправлялся практически бесплатно. Устраиваются всякие завтраки для отделения (типа хлеб, нарезка, соки и т.п.) + спонсируемые отделением рождественские посиделки в ресторанах. И всё в этом ключе.

Другая зарплата в договоре

Ага, именно. Так как в договоре они пишут только гарантированную зарплату - ставку. Все доплаты / премии нигде не фиксируются. Точнее доплаты (переработки, дежурства) - согласно стандартному трудовому договору (пара десятков листов), который прилагается к листку формата А4, где указаны стороны договора + согласованная ставка + подписи. А вот премии не указываются никак, только устно, на словах. И это напрягает, так как и тут есть вероятность, что могут кинуть на бонус (как кинули меня, когда я написал заявление на увольнение).

Плохо оплачиваемые дежурства

Если в Германии дежурствами можно было добрать до 30-50% плюс к основной ставке, то тут дежурства практически бесплатные, т.к. 30 франков / дежурство + 8 франков за час дежурства просто смешно (ночная смена = 30 + 8х14 или макс. 112 франков дежурство в больнице или столько же за дежурство в выходные, т.к. там дежурили клиницисты в 2 смены, и без разницы ночные часы или нет). У меня дежурства получались ещё дешевле, так как я работал по звонку из дома, т.е. почти бесплатно. А сейчас я просто дежурю бесплатно без всякой компенсации (ни деньгами, ни свободными днями). Про дежурства больше в соответствующем посте: Дежурства врача-рентгенолога (опыт 3 стран)

Из основным моментов это пока всё. Дополню пост или напишу продолжение, если в голову придёт ещё что интересное.

Ну и последний вопрос: а стоит ли это того переезжать в Швейцарию работать врачом?

Я бы сказал так:

Если у вас всё хорошо, если вы всем довольны, если в карьерном плане все хотелки выполнены, если хватает на хорошую жизнь в вашей стране на вашем рабочем месте, то большого смысла в переезде я не вижу, так как придётся наступить на горло своей гордости и подчиниться требованиям местных, что может быть не так легко, как кажется. Опять же придётся завоёвывать место под солнцем (если вы не именитый профессор или академик какой) + более продолжительный рабочий день.

Однако если молоды и полны сил, если вы чувствуете, что на своей позиции достигли своего зарплатного потолка и выше вам в ближайшем будущем ничего не светит, а соответствующая позиция в Швейцарии обещает намного больше денег и перспективы дальнейшего роста - то почему бы и нет, можно попробовать. Это был как-раз мой вариант, и я ни на секунду не пожалел, т.к. у меня получилось более чем удвоить свой доход + я стал частно-практикующим врачом (что сделать в Германии было бы оочень сложно).

В любом случае я бы рекомендовал просчитать всё наперёд в плане того, хватит ли вам предложенных на начальном этапе в Швейцарии денег на жизнь (примерный ориентир, от чего отталкиваться, здесь: Сколько надо зарабатывать для жизни в Швейцарии. Часть 4, заключительная: ну так и сколько?), оценить свои шансы в карьерном плане, и уже тогда принимать окончательное решение. Ну и не забывать, что для беспроблемного признания вашего мед.диплома и специализации необходимо:

• гражданство ЕС или ЕАСТ

• опыт работы по вашей специализации в одной из стран ЕС / ЕАСТ не менее 3 лет на полную ставку за последние 5 лет с признанным в стране ЕС / ЕАСТ дипломом о мед.образовании (или иметь на руках диплом страны ЕС / ЕАСТ)

• языковой сертификат уровня не менее В2 или опыт работы в стране, говорящей на одном из гос.языков Швейцарии (немецкий, французский или итальянский) не менее 3 лет из последних 5 на полную ставку .

Касательно того, стоит ли сюда ехать в ординатуру:

Если у вас диплом страны ЕС / ЕАСТ, то можно попробовать, но ординатура тут сложнее, как и экзамен на сертификат специалиста, чем, например, в той же Германии. Но если вы не ищете лёгких путей, то можно попробовать. В таком случае у вас будет потом преимущество в поиске работы уже став врачом, т.к. врачей с швейцарскими сертификатами специалиста берут несколько охотнее, чем только что приехавших из-за рубежа. Если же выбирать простой путь, то, кмк, лучше пройти ординатуру где-то в другом месте (обязательно ЕС или ЕАСТ) и приехать сюда уже готовым специалистом. Этот же путь будет предпочтительным тем, у кого диплом и гражданство третьей страны: пройти ординатуру, например, в Германии, там поработать и получить гражданство, а потом уже на место врача-специалиста в Швейцарию.

Вот как-то так. Если есть вопросы / дополнения / пожелания - милости прошу: отвечу / дополню / учту. Если увидели ошибку в тексте - дайте знать, исправлю пока не поздно.

До новых встреч!

В Германии это было довольно сложно из-за забюрократизированности всех процессов + нельзя было просто так придти и открыть что-то, т.к. на территориальную единицу выделялось определённое лимитированное количество т.н. KV-Sitz или разрешений / аккредитаций на работу со страховыми компаниями, за которыми надо было "охотиться", т.е. выжидать, когда такое "разрешение" освободится (например продажа предыдущим владельцем при выходе на пенсию или по другим причинам), что происходило не так и часто. Стоило такое "разрешение" в рентгенологии от 300 тысяч евро. К тому же число рентгеновских аппаратов, а также КТ и МРТ было регламентировано и было крайне сложно выбить разрешение на установку оборудования сверх лимита. Ну и сами расходы на организацию центра тоже не маленькие. Как-то мне предлагали стать совладельцем рентгенологического центра недалеко в Лингене (Нижняя Саксония, округ Эмсланд), при этом мне пришлось бы внести свои 1-1,5 миллиона евро, и это помимо уже внесённых долей двух других владельцев (но надо сказать, что и оборудование у них было много и всё на уровне). Короче, я прикинул что к чему и решил, что работать по найму намного проще и менее затратно. Да, денег меньше, но и финансовых рисков почти никаких + геморроя в разы меньше.

Ситуация не сильно поменялась и в Швейцарии, за парой исключений:

• здесь было бы проще открыть диагностический центр (да, нужны были бы всякие разрешения по части рентгенобезопасности и т.п., но нет лимита на тяжёлое оборудование)

• пока ещё нет особых проблем с аккредитацией на работу со страховыми компаниями (ожидаются изменения с 1 января 2024 года в сторону ужесточения и ограничения количества таких разрешений в зависимости от региона и специальности)

Но высокая стоимость оборудования, аренды помещения и прочих расходов сводили на нет вышеперечисленные швейцарские плюсы. Я посчитал слишком рискованным влезать в свои 40 лет в кредиты на несколько миллионов франков, и это без гарантий успеха, т.к. с диагностикой в Швейцарии, ну или по крайней мере в районе, где живу я, всё очень и очень хорошо и тут очень высокая конкуренция (в одном Берне - городе с 135 тысячами жителей - установлено порядка 20 МРТ-аппаратов, обследования предлагают многие центры в день обращения и аппараты не загружены на полную), которую выдерживают не все. Так, по соседству с нами, уже, по слухам, разоряется один из центров, и дело идёт к его закрытию. Нет, они нормально работают, но пациенты просто к ним не идут, а точнее их туда никто не направляет, т.к. тут вступает в игру ещё одна швейцарская особенность: врачи-клиницисты очень часто именно что "сотрудничают" с диагностическими центрами и направляют своих пациентов согласно своим предпочтениям. И тут речь как-раз о негласном подкупе клиницистов, но не деньгами напрямую, а услугами: приоритет их пациентов в очереди (если такая есть), приглашение их на мероприятия с фуршетом и т.п. Короче, за клиента тут надо бороться, т.е. совмещать работу врача и "продажника", а точнее что-то типа фарм.представителя: ездить и убеждать коллег-клиницистов направлять своих пациентов в свой центр, и это тоже одна из причин, почему я в своё время отказался от идеи работы на себя. Стоит также отметить, что в Швейцарии никаких плюшек в плане миграционного законодательства самозанятые не имеют, т.е. с постоянным видом на жительство к тебе никто не бежит и гражданство давать никто не торопится. Налоги самозанятые платят как и все остальные, по тем же тарифным таблицам, льготных процентных ставок никаких нет.

Ситуация поменялась, когда я узнал про возможность работы в качестве самозанятого в мед.учреждении по договору подряда, как я работаю сейчас.

Смысл очень простой и ничего нового тут нет: я оформляюсь как самозанятый врач и подписываю договор подряда с лечебным учреждением. Работаю за гонорар по результатам своей работы. Все налоги / страховки и соц.взносы плачу сам и моя контора ничего общего с этим не имеет. Т.е. они, фактически, используют моё разрешение / аккредитацию на работу со страховыми компаниями (моё личное, выписанное на меня как на физическое лицо) для выставления счетов за диагностические услуги / обследования пациентам или страховым. Контора перенимает на себя абсолютно всё касаемо денежных отношений мед.центр - страховая - пациент т.е. фактически сама занимается всей бухгалтерией, а также сама занимается маркетингом (т.е. берёт на себя всю работу по поддержанию "хороших" отношений с коллегами-клиницистами и привлечение новых коллег / мед.учреждений, которые направляют своих пациентов к нам на обследование). При этом я бесплатно пользуюсь всей инфраструктурой мед.учреждения, с которым работаю, включая аппараты, компьютеры, кабинеты, столовую и прочее. Короче, мой "заказчик" обеспечивает меня абсолютно всем необходимым для выполнения моей работы.

И вот тут стало уже очень интересно: фактически работаешь сам на себя, но без геморроя с бухгалтерией и маркетингом, без необходимости париться о помещении и оборудовании, а также о персонале (рентгенлаборанты, секретари и прочие работают по найму напрямую с учреждением и меня их отношений никак не касаются). Я просто прихожу, делаю своё дело, получаю гонорар. Всё. Нет ни шефа, никого надо мной. Я сам себе хозяин. Конечно, необходимо соблюдать паритет с заказчиком и коллегами (у нас, помимо меня, ещё 4 самозанятых рентгенолога) и, порой, идти на компромиссы, т.к. все решения принимаются коллегиально после подробного обсуждения всех за и против.

Но самое главное - деньги. А именно их количество и относительная финансовая прозрачность. Ведь обычно врачам в больнице оклад назначают либо по тарифной сетке, либо как в зависимости от фин.положения отделения / больницы / другого мед.учреждения. Да, там, особенно ближе к руководящим позициям, есть премии и прочие плюшки, но у нас, допустим, премии распределял самолично зав.отделением, и процесс этот был крайне непрозрачным, т.е. мы не знали сколько отделение заработало, мы не знали сколько была премия у других коллег, т.е. ты получал деньги на усмотрение шефа: был хорошим мальчиком? Получи по-больше. Был непослушным мальчиком? А-та-та, вот тебе по-меньше или вообще ничего. На моём же текущем месте работы нам ежеквартально предоставляют сводку по количеству проведённых обследований с указанием тенденций (рост или спад) + показывают оборот отделения с расчётом нашего (моего) гонорара. Тарифы на услуги всем известны, перепроверить всё вполне возможно. Т.е. я всегда знаю: столько отделение заработало, вот столько-то - моё. Мухлёж со стороны заказчика, конечно, исключить нельзя, но даже с учётом этого деньги тут получаются очень и очень неплохие.

Доход повышается ещё и за счёт того, что у самозанятых больше возможностей по налоговому возврату, чем у работников по найму, а именно расширены статьи расходов, по которым возврат возможен: от автотранспорта включая проценты по кредиту / лизингу, до канцелярии, спец.одежды, оборудования домашнего офиса и т.п. Также я сам определяю, сколько буду платить в трудовую накопительную часть пенсии (т.н. 2 опора в Швейцарии), а эти взносы также уменьшают налогооблагаемый доход, так что это тоже один из инструментов снижения налоговой нагрузки.

Мои первые впечатление и первые итоги работы в качестве самозанятого

В принципе всё уже написал в одном из постов 4 месяца назад:

Первые впечатления от нового рабочего места (врач-рентгенолог в частной швейцарской больнице)

И могу сказать, что с тех пор ничего не поменялось. Я всё так же доволен своим рабочим местом, доволен рабочим климатом, доволен балансом между работой и личной жизнью, доволен тем, что предоставлен сам себе и могу спокойно выполнять свою работу в своём темпе. Меня никто не контролирует, никто не говорит что и как мне делать. К тому же я не перестаю учиться чему-то новому, что делают здесь и чего я не делал ранее. Короче, в профессиональном плане это одно из лучших событий в моей жизни.

Ну конечно же в финансовом плане жизнь значительно улучшилась. Скажу так: я уже сейчас получаю примерно на 45% больше, чем максимально получал на должности ведущего врача отделения (а там был оклад + премиальные) и, кстати, на 20% больше чем мне как-то предлагали тут же в Швейцарии в качестве наёмного руководителя одного из диагностических центров (организация с сетью центров почти по всей Швейцарии).

Так что скрещу пальцы на удачу, чтобы оно всё так и продолжалось.

Будет ещё одни пост, но позже, где будет больше конкретики касаемо налогов и налогового возврата, но для этого мне надо проговорить все вопросы с налоговым консультантом, а делать я это буду по итогам года. Надеюсь будет интересно.

Ну а пока на этом закончу. Если есть вопросы / дополнения / пожелания - милости прошу: отвечу / дополню / учту.

До новых встреч!

Для ЛЛ: процесс долгий, необходимо запастись терпением. Много бюрократии. Основные шаги: получение кантональной аккредитации на самостоятельную врачебную деятельность, получение аккредитации для работы со страховыми компаниями, подписание тарифных договором со страховыми компаниями, заявление на внесение данных в реестр самозанятых с присвоением расчётного номера (для страховых, указывается в счёте за мед.услуги). По затратам: 1 680 + 700 франков = 2 380 франков (1 франк = грубо 100 рублей). По времени весь процесс получения всего и вся растянулся на почти 1 год.

Для тех, кто меня читает впервые: 41 год, живу и работаю врачом-рентгенологом (с июня 2023 года как самозанятый врач) в Швейцарии с августа 2019 года. До этого жил и работал по профессии 8 лет на северо-западе Германии. Женат, 2 детей.

Основные понятия

Думаю, что само определение самозанятости особо расшифровывать не нужно. Вот как самозанятых определяет Государственный секретариат по экономическим вопросам Швейцарии - Seco:

С точки зрения социального страхования, самозанятыми считаются лица, работающие от своего имени и за свой счет, самостоятельные в своей деятельности и самостоятельно несущие экономический риск. Самозанятые лица имеют фирму (индивидуальное предпринимательство) с собственной инфраструктурой, выставляют счета от своего имени, несут риск их получения и платят НДС. Они сами принимают решения об организации, методах работы и передаче работы третьим лицам.

На той же странице (ещё раз, там кстати есть переводы на французский, итальянский и английский) написано, что по определённым профессиям для того, чтобы работать самостоятельно, необходима кантональная аккредитация (или кантональное разрешение на самостоятельную работу в своей сфере).

Касаемо иностранцев: самостоятельная деятельность на территории Швейцарии разрешена постоянно проживающим на территории страны гражданам ЕС и ЕАСТ, за исключением граждан Хорватии (не спрашивайте почему, за что купил, за то и продаю). Также написано, что самозанятым может стать и т.н. Grenzgänger - трансграничные работники, т.е. те, кто работают в Швейцарии, но живут в другой (соседней) ЕС или ЕАСТ (Европейская ассоциация свободной торговли) и, по крайней мере, 1 раз в неделю возвращаются к себе домой, но они должны получить особое разрешение от кантона, где планируют вести свои дела.

Регистрация как самозанятый обязательна для всех с доходом от самостоятельной деятельности выше 2 300 франков в год. При обороте свыше 100 000 франков в год самозанятый становится обязательным плательщиком НДС.

Но как это выглядит для врачей?

Все довольно и просто, и сложно.

Теоретически, любой врач, который является гражданином Швейцарии, одной из стран ЕС или ЕАСТ, может заниматься в Швейцарии частной медицинской практикой. Причём врачи освобождены от необходимости указания не менее 3 клиентов с которыми работают (требование для регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или фирмы), а также они освобождены от обязанности плательщика НДС (т.к. мед.услуги им не облагаются). Регистрация юр.лица или даже ИП, в принципе, не обязательна. Врач, в некоторых случаях (об этом ниже), может выступать и как простое физ.лицо без необходимости оформления ИП и т.п.

Что необходимо врачу для самостоятельной деятельности в Швейцарии

- кантональная аккредитация (Kantonale Berufsausuebungsbewilligung)

И по большому счёту это всё. Да, понятно, что надо организовать ИП или даже свою фирму, зарегистрироваться в компенсационном фонде и зарегистрироваться в торговом реестре. Но самое главное - это та самая аккредитация, и, в принципе, уже можно открыть свой кабинет. Правда с одним ограничением: работать можно будет только с пациентами, которые платят за себя сами. Работа с т.н. "кассовыми" пациентами или, если по другому, со страховыми компаниями будет невозможна.

Получить эту аккредитацию - проще пареной репы. Для этого необходимо:

• иметь подтверждённый (или швейцарский) мед.диплом

• иметь подтверждённый (или швейцарский) сертификат специалиста

• говорить на оф.языке кантона

• быть внесённым в электронный швейцарский реестр мед.работников

• предоставить справку об отсутствии судимостей из стран, где проживал за последние 5 лет

И, на самом деле, для тех, кто в Швейцарии уже работал или работает, это - абсолютно не проблема, т.к. для работы в Швейцарии мне так и так необходимо было подтверждать свой диплом и сертификат специалиста, а также владение языком на необходимом уровне (писал пост про это в самом начале публикация здесь на пикабу).

Справку об отсутствии данных о судимостях (Strafregisterauszug) предоставлял как швейцарскую, так и немецкую. Причём швейцарская выписка из реестра заказывается онлайн на спец.сайте, может быть получена как в бумажном виде, так и в виде файла формата pdf и стоит она 17 франков (1 франк равен, грубо, 100 рублям) и весь процесс занял неделю.

Немцы были в своём репертуаре: необходимо было заполнить заявление, которое, с нотариально заверенной подписью и копией удостоверения личности, отправить по почте, предварительно оплатив 13 евро и приложив в конверт с письмом подтверждение оплаты, в Германии в министерство внутренних дел. Ответа от них ждал 2 месяца.

В общем и целом весь процесс получения аккредитации, включая ожидание справки из Германии, занял у меня 2,5 месяца. Само ожидание ответа от кантона, после предоставления всех документов, заняло порядка 2 недель. Стоило удовольствие 700 франков.

Выглядит эта аккредитация так: кантон Берн, согласно таким-то таким-то законам / актам тра-ла-ла аккредитован к работе в кантоне Берн в качестве врача-рентгенолога (или, как тут говорят, радиолога):

Если же врач хочет принимать вообще всех пациентов, как в частном порядке, так и по ОМС и прочим страховкам (от несчастных случаев, военные, инвалиды), то тут становится несколько сложнее и ему необходимо уже следующее:

• разрешение на работу со страховыми компаниями

• подписанные тарифные договоры, которых 3: 1) кантональный; 2) ОМС; 3) страхование несчастных случаев, военная страховка и страховка по инвалидности

• внесение данных в реестр врачей, работающих со страховыми, с присвоением персонального номера (который будет указываться в счёте страховым за оказанные услуги)

И вот именно здесь начинается квест.

- Разрешение на работу со страховыми компаниями (OKP-Zulassung, где OKP - Obligatorische Krankenpflegeversicherung или ОМС по-нашему)

Небольшая предыстория: несколько лет назад Швейцария решила урегулировать количество частнопрактикующих врачей (а то что-то много их развелось, деньги видишь тут зарабатывают) и приняла закон, по которому кантоны обязали просчитывать и указывать необходимое количество частнопрактикующих врачей, необходимых в амбулаторном приёме, по специальностям, допустим всего нужно 10 рентгенологов, 10 ортопедов и т.п. и т.д., определять каждый год, сколько врачей не хватает, и в зависимости от этого, решать сколько врачей-соискателей (в порядке живой очереди, т.е. сроков подачи заявлений) может получить это разрешение в конкретный год. И те, кто не получил это разрешение, будут ждать следующего года и надеяться на то, что места появятся и их, в порядке очереди, также допустят до амбулаторной работы. Короче, закон этот вызвал бурю в медицинском сообществе и все заговорили об скором прекращении аккредитации врачей под самостоятельную работу, что в свою очередь вызвало ажиотаж и перегруз ведомств, ответственных за выдачу аккредитаций, заявлениями от тех, кто захотел успеть попасть в уходящий поезд.

В теории, конечно, выглядело всё очень и очень плохо. Но теория на то и теория, так как на практике механизмы расчёта необходимого количества врачей были ещё не до конца разработаны, закон в полную силу не вступил, кантонам в очередной раз продлили сроки разработки методики расчёта сначала до 1 июля 2023 года, потом до 1 января 2024 года, а посему работают кантоны (или многие из них) и сейчас по промежуточному сценарию: дают разрешение на работу со страховыми только тем, кто уже отработал в Швейцарии не менее 3 лет по специальности на полную ставку в одном из аккредитованных для обучения ординаторов учреждении.

Мне в этом плане повезло: больница, где я начинал работу в Швейцарии, была в списке аккредитованных, и отработал я там как-раз 3 года на момент подачи моего заявления в ноябре 2022 года. В качестве подтверждения необходимых 3-х лет работы я предоставил справку из отдела кадров, которой было достаточно. Затем онлайн заполнил специальный формуляр, где помимо персональных данных, также просили указать процессы по контролю качества работы и прочую лабуду (была полная импровизация с моей стороны, что-то типа сочинения на свободную тему с использованием материалов из нашего руководства по обучению ординаторов). Приложив кантональную аккредитацию, ещё раз подтверждения моего диплома и специализации с доказательствами владения языком на необходимом уровне (тут помог долголетний опыт работы в Германии на немецком + тот факт, что ординатуру по рентгенологии я тоже закончил в Германии на немецком), отправил это дело также онлайн и через 2 месяца получил необходимое разрешение, которое представляет из себя просто несколько листов формата А4 (см.приложение), с указанием моих персоналий и факта того, что мне можно работать с ОМС согласно разным законам и актам. За это разрешение я ничего не платил.

Дело оставалось за малым: подписание тарифных договоров и подготовка документов для внесения меня в реестр врачей, работающих со страховыми компаниями.

- Тарифные договоры

Тут всё опять же и просто, и не очень. С одной стороны, имея на руках кантональную аккредитацию и аккредитацию для работы со страховыми, путь на подписание договоров открыт, т.к. больше там ничего не требуется.

А вот с другой стороны один из трёх необходимых договоров подписывался при посредничестве местной врачебной ассоциации (FMH), которая настоятельно требует вступить в неё (конечно, ведь там членские взносы по 800 франков в год), мол "без членства будет тебе член, а не подписанный договор". Фишка в том, что вступив в эту ассоциацию, ты обязуешься вступить ещё и в кантональный врачебный профсоюз, а также в местный региональный профсоюз, где также платишь членские взносы, которых в общей сложности набегает под 3 тысячи франков в год. Два оставшихся договора (страхование несчастных случаев, военная страховка и страховка по инвалидности + кантональный тарифный договор) подписывались через кантональный врачебный профсоюз, который тоже крайне желал видеть меня в своих рядах.

Я почесал репу и подумал: "А оно мне надо вступать туда?". И оказалось, что это всё совсем не обязательно, и в ассоциации врачей, и в кантональном профсоюзе предусмотрены процедуры подписания договоров для соискателей без "так необходимого" членства. "Ну а что не вступил? Жалко что-ли?" - спросите вы. Ну, во-первых я не большой друг всякий обществ, ассоциаций, профсоюзов, так как не вижу в них для себя особого смысла: они особо ничего не предлагают из ряда вон выходящего. Во-вторых, будучи членом этих организаций, с одной стороны, ты не платишь как бы абонентскую плату за работу по страховым тарифам (такая есть, присылают раз в год счёт по каждому из договоров, стоит в общем и целом 640 франков в год), но сумма членских взносов превышает эту абонентскую плату аж на целых 2 тысячи франков в год, так что тоже не аргумент для меня.

На выяснение всего вышесказанного потребовалось определённое время, так как я с чиновниками стараюсь вести именно переписку (которая в данном случае несколько затянулась), чтобы было на что сослаться, и по телефону проясняю только не особо принципиальные вопросы. Но после прояснения ситуации всё пошло как по маслу и, заполнив формуляры с приложением аккредитаций, необходимые подтверждения о подписании договоров я получил (прошу прощения за зашакаленый скан, лучше у меня не нашлось):

Стоило это в общей сложности 1 680 франков.

Остаётся последний шаг:

- Отправить запрос на внесение своих данных в реестр самозанятых врачей / организаций, работающих со страховыми компаниями и получить заветный номер - ZSR-Nummer (Zahlstellenregister-Nummer), который можно будет указывать на счёте за мед.услуги (для страховых компаний это является подтверждением, что владелец этого номера полностью со всех возможных сторон аккредитован и ему можно доверять).

Занимается этим организация под названием SASIS AG, и, слава Богу, всё заполняется онлайн на спец.сайте (после предварительной регистрации), туда же загружаются эл.копии документов. Процесс не слишком сложный (особенно учитывая что мы уже прошли) и занимает не слишком много времени (у меня было полчаса примерно). Через неделю пришёл ответ на электронную почту, что всё ок, номер присвоен, можешь работать!

На этом пока закончу. Про подготовительную часть к самостоятельной работе рассказал.

В следующей части расскажу о практических аспектах своей работы в качестве самозанятого врача, причинах зачем я вообще всё это начал, ну и о первых впечатлениях.

Если есть вопросы / дополнения / предложения - милости прошу: отвечу / дополню / учту.

Если увидели ошибку - дайте знать, исправлю пока не поздно.

Всем хорошей недели!